Gallensteine entfernen – eine Übersicht

 In Behandlung

Jeder fünfte Erwachsene in Deutschland hat Gallensteine. Doch nur bei rund 20 Prozent der Betroffenen kommt es zu Beschwerden. Abhängig von Größe, Lokalisation und Beschaffenheit von Gallensteinen ergeben sich unterschiedliche Therapiemaßnahmen.

Wem müssen Gallensteine entfernt werden?

Alle Gallensteine, die Beschwerden verursachen, müssen entfernt werden. Die typischen Symptome treten plötzlich auf:

  • Schmerzattacken von mehr als 15 Minuten
  • typische Lokalisation der Schmerzen
    • über dem Magen
    • rechter Oberbauch
    • Ausstrahlung in Rücken und Arme
    • Schmerzen in der rechten Schulter
  • Übelkeit
  • Erbrechen

Welche Untersuchungen sind vor der Steinentnahme notwendig?

Nach der körperlichen Untersuchung erfolgt eine Ultraschalluntersuchung der Gallenblase und der Gallengänge. Außerdem muss Blut abgenommen werden. Bei Hinweisen auf eine Erkrankung der Speiseröhre, des Magens oder Zwölffingerdarmes, erfolgt eine Magenspiegelung.

Welche Maßnahmen werden vor der Steinentfernung ergriffen?

Nahrungsverzicht

Die Verdauung aktiviert die Gallenblase. Bei Patienten mit einer schmerzhaften Gallenblase kann Nahrung die Symptome verschlimmern und zusätzliche Schmerzattacken auslösen. Daher wird Patienten mit akuten Gallenstein-Beschwerden ein strikter Nahrungsverzicht empfohlen. 


Medikamente gegen Schmerzen

Krampflösende Mittel helfen gegen das unkontrolliert schmerzhafte Zusammenziehen der Gallenblase. Die beiden üblichen Arzneistoffe heißen N-Butylscopolamin und Nitrat. Daneben setzen Ärzte noch klassische Medikamente gegen Schmerzen aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika ein. Hier werden Diclofenac oder Indometazin bevorzugt. Bei sehr starken Schmerzen sind Opiate wie Pethidin und Buprenorphin erforderlich.

Antibiotika

Wenn die Gallensteine eine Entzündung auslösen, besteht immer die Gefahr einer zusätzlichen bakteriellen Entzündung. Bei Patienten mit akuten Beschwerden sind Antibiotika Teil der Standardtherapie.

Hinweis

Nicht jedem müssen die Gallensteinen entfernt werden. In manchen Untersuchungen fallen Gallensteine als Nebenbefund auf. Zufällig entdeckte Steine können meistens belassen werden

Wie werden Gallensteine entfernt?

Gallensteine können über folgende Eingriffe entfernt werden:

  • operative Entfernung der gesamten Gallenblase (Cholezystektomie) entweder offen oder laparoskopisch
  • Entfernung mit Hilfe eines biegsamen Schlauches über den Mund (ERCP)
  • medikamentös mit Ursodeoxycholsäure

Entfernung der Gallenblase

Bei dem Eingriff ist der Patient in Vollnarkose. Bei dem meist bevorzugten minimal-invasiven Eingriff mit Hilfe einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) führt der Arzt seine Operationsinstrumente über vier kleine Löcher in den Bauch ein. In eines der Löcher schiebt er eine Kamera, um sein Operationsfeld im Körper des Patienten zu sehen. Der Eingriff ist komplikationsarm und es bleiben nur kleine Narben. Alternativ kann die Gallenblase auch offen operativ über einen größeren Schnitt am Rippenbogenrand entnommen werden. Der Eingriff ist technisch einfacher, aber häufiger mit Schmerzen und langsamer Erholung verbunden. Er ist daher nur die Therapie zweiter Wahl, in manchen Fällen aber notwendig. Dies beispielsweise der Fall, wenn durch vorherige Operationen bereits Verwachsungen im Operationsgebiet entstanden sind.

ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie)

Der Patient ist bei diesem Eingriff nicht bei Bewusstsein. Wie bei einer Magenspiegelung führt der Arzt über den Mund einen multifunktionellen Schlauch (Endoskop) ein. An seinem Ende ist eine Videokamera zur Orientierung befestigt. Der Arzt schiebt den Schlauch weiter durch die Speiseröhre und den Magen bis in den Zwölffingerdarm. Hier gibt es eine Schleimhautfalte (Papilla Vateri), die eine Verbindung zum Pankreas- und Gallengang hat. Gallensteine befinden sich hinter dieser Schleimhautfalte und können mit einer Röntgenaufnahme gefunden werden. Bei kleinen Steinen reicht es aus, die Öffnung der Schleimhautfalte zu vergrößern (Papillotomie). Dann fallen die Steine in den Zwölffingerdarm und der Patient scheidet sie aus. Alternativ können die Steine über den Schlauch mit einem kleinen Korb eingefangen oder mit einem Laser zertrümmert werden.

Eine ERCP ist oft einer operativen Entfernung der Gallenblase vorgeschaltet. Sind einmal Gallensteine aufgetreten, die zu Beschwerden wie starken Gallenkoliken oder auch zu Gelbsucht geführt haben, wird nach Entfernung der Steine, beispielsweise durch eine ERCP, im Anschluss zusätzlich eine operative Entfernung der Gallenblase vorgenommen. Der Grund dafür ist das ausgesprochen hohe Rezidivrisiko und die hohe Komplikationsrate bei symptomatischen Gallensteinen (z.B. schwere Bauchspeicheldrüsenentzündung, Wanddurchbruch der Gallenblase).

Ursodeoxycholsäure

Eine Therapie mit Ursodeoxycholsäure dient dazu, kleine Cholesterin-Steine aufzulösen. Ursodesoxycholsäure ist eine synthetisch hergestellte Gallensäure. Die genauen Wirkmechanismen des Medikaments sind nicht verstanden und nur teilweise belegt. Möglicherweise unterdrückt es die körpereigene Herstellung von Statinen und hemmt auch die Cholesterinaufnahme über den Darm.

Für wen ist welche Methode geeignet?

Patienten mit Steinen in der Gallenblase

Dieser Patientengruppe wird die Entnahme der Gallenblase nur empfohlen, wenn die Steine zu Beschwerden geführt haben. Asymptomatische Steine, die als Zufallsbefund in der Gallenblase entdeckt werden und die nicht zur Verlegung eines Gallengangs geführt haben, sind allein kein Grund für die Entfernung der Gallenblase. Sobald aber Symptome wie Koliken oder Gelbsucht aufgetreten sind, sollte die Gallenblase entfernt werden. Ziele der Entfernung sind dabei:

  • zukünftige Schmerzattacken durch die Gallensteine zu verhindern
  • Komplikationen vorzubeugen
  • Gallenblasenkrebs vorzubeugen (bei Patienten mit hohem Risiko)

Komplikationen von Gallensteinen können eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, eine Blutvergiftung, Eiteransammlung oder ein Loch in der Gallenblasenwand (Perforation) sein. Diese Komplikationen können akut lebensbedrohlich sein. Die Entfernung einer entzündeten Gallenblase erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus. Auch bei Schwangeren kann der Eingriff vorgenommen werden.

Patienten mit Steinen im Gallengang

Hier ist die Methode der Wahl die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Sie senkt das Risiko einer gefürchteten Pankreasentzündung. Die ERCP erfolgt bei gleichzeitiger Entzündung des Gallenganges innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme. Auch bei Schwangeren kann der Eingriff vorgenommen werden.

Patienten mit Steinen in der Gallenblase und im Gallengang

Alle Steine müssen entfernt werden. Ärzte sprechen vom „therapeutischen Splitting“, da die Gallenblase entfernt und zusätzlich eine ERCP durchgeführt wird. Die Reihenfolge der Eingriffe ist variabel. Sie können auch gleichzeitig erfolgen.

Patienten mit kleinen Cholesterinsteinen

In Einzelfällen setzen Ärzte Ursodeoxycholsäure zur Auflösung von Gallensteinen ein. Das Medikament ist heute kein Standard, weil es bei nur 60 Prozent der Patienten anschlägt. Zudem bekommen viele Patienten nach der Therapie neue Gallensteine. Ursodeoxycholsäure ist eine Option für Patienten mit mehreren Gallensteinen unter zehn Millimeter, die keinen Kalk enthalten. Sie sind im Röntgen nicht sichtbar. Voraussetzung für die Therapie ist eine funktionsfähige Gallenblase.

Können Gallensteine ambulant entfernt werden?

Einige Krankenhäuser bieten die Entfernung von Gallensteinen, der Gallenblase sowie die ERCP als ambulanten Eingriff an. Sie entlassen die Patienten noch am gleichen Tag. Möglich ist das nur bei ausgewählten Patienten mit guter Aufklärung, sorgfältiger Vorbereitung und strukturierten Nachsorgeplänen. In den meisten Fällen ist eine ambulante Entfernung der Gallenblase jedoch nicht möglich und vor allem nicht ratsam. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes kann aber, insbesondere bei einem laparoskopischen Eingriff, sehr kurz sein. Die Überwachung direkt im Anschluss an einen Eingriff in der Bauchhöhle ist aber wichtig. Komplikationen können immer auftreten und im Krankenhaus kann dann schnell reagiert werden.

Eine ambulante Durchführung einer reinen ERCP zu rein diagnostischen Zwecken ist hingegen i.d.R. gut durchführbar. In jedem Fall empfiehlt es sich zuvor mit einem erfahrenen Arzt die Optionen gut abzuwägen.

Ambulante Eingriffe gut überlegt!

Studien zufolge, hätte sich rund ein Drittel der Patienten nach einem ambulanten Eingriff eine stationäre Aufnahme gewünscht.

Wie kann man Gallensteine vorbeugen?

Lebensstil

Generell gelten drei Prinzipien zur Vermeidung von Gallensteinen des Cholesterin-Typs:

  • Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Bedarfsgerechte Ernährung
  • Erhaltung eines ausgeglichenen Körpergewichts

Diese Maßnahmen gelten generell zur Senkung des Cholesterinspiegels und stammen aus der Therapie gegen Fettleibigkeit. Es gibt nur wenige Studien, die diese drei Maßnahmen speziell für Gallensteine untersuchen, aber sie deuten prinzipiell auf schützende Effekte hin. Zur Vorbeugung anderer Steintypen sind keine Maßnahmen bekannt.

Vorbeugung von Cholesteringallensteinen

Nahrungsmittel Effekt
raffinierter Zucker erhöht das Risiko für Gallensteine
Pflanzenöle senken das Risiko für Gallensteine
Nüsse senken das Risiko für Gallensteine
ungesättigte Fettsäuren senken das Risiko für Gallensteine
gesättigte und trans-Fettsäuren erhöhen das Risiko für Gallensteine
Vitamin C als Nahrungsergänzungsmittel senkt das Risiko für Gallensteine
Magnesium senken das Risiko für Gallensteine (nur bei Männern)
Kaffee unklar
vegetarische Ernährung unklar
Obst und Gemüse senkt das Risiko für die Entfernung der Gallenblase (nur bei Frauen)

Medikamente

Ärzte empfehlen im Normalfall keine medikamentöse Therapie zur Nachbehandlung eines Steinleidens. Es gibt schwache Hinweise, dass Statine schützende Effekte haben. Sie werden bei ausgewählten Patientengruppen eingesetzt. Ein Einsatz von Statinen kann beispielsweise sinnvoll sein bei: 

  • Steinleiden in der Familie
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel

Ursodeoxycholsäure wird übergewichtigen Patienten empfohlen, kombiniert mit einer strengen Diät oder, falls alle anderen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion ausgeschöpft sind, einer Magenoperation zur Gewichtssenkung. Bei diesen Patienten kann Ursodeoxycholsäure das Risiko von Gallensteinen zumindest teilweise senken.

Quellen

Jenssen, C., & Bauer, G. (2016). Choledocho-und CholezystolithiasisGallstone disease. Der Gastroenterologe, 11(4), 283-294. Online abgerufen am 28.07.2018 unter https://link.springer.com/article/10.1007/s11377-016-0082-8

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. AWMF – Leitlinien. Langfassung der Leitlinie. Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. Registernummer 021 – 008. Online abgerufen am 28.07.2018 unter https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-008l_S3__Gallensteine-Diagnostik-Therapie_2018-04.pdf

Andre Sommer

André Sommer, Arzt und Autor bei reizdarm.one

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