Morbus Crohn – Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankung

Morbus Crohn zählt ebenso wie die Colitis ulcerosa zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die Erkrankung tritt meist im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter auf. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Charakteristisch für Morbus Crohn sind chronische, nicht-blutige Durchfälle und Gewichtsverlust. Insgesamt sind die Verläufe der Erkrankung variabel und durch verschiedene therapeutische Ansätze lässt sich in vielen Fällen eine gute Symptomkontrolle erreichen.

Was passiert bei einer Erkrankung an Morbus Crohn?

Beim Morbus Crohn kommt es zu einer Entzündungsreaktion im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die durch eine Aktivierung von lymphatischen Zellen in der Darmwand ausgelöst wird. Wie es zu dieser Aktivierung kommt, ist unklar. Die einzigen beiden bekannten Risikofaktoren sind Nikotinabusus und eine familiäre Veranlagung. Durch die Entzündung kommt es zur Schädigung von Gewebe des Magen-Darmtrakts. Man bezeichnet die Erkrankung auch als terminale Ileitis, da häufig die ersten Symptome im Bereich des terminalen Ileums, also dem letzten Abschnitt des Dünndarms auftreten. Grundsätzlich kann der Morbus Crohn aber jeden Bereich des Verdauungstraktes zwischen Mund und Anus befallen.

Durch welche Symptome äußert sich die Krankheit?

Die Symptome, die im Zuge eines Morbus Crohn auftreten, lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: intestinale und extraintestinale Symptome. Denn auch wenn Crohn zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zählt, beschränken sich die Symptome nicht nur auf den Magen-Darm-Trakt, sondern es kann zusätzlich zu extraintestinalen Manifestationen kommen, die allerdings nicht obligatorisch sind.

Die Erkrankung verläuft meist schubweise. Zu den intestinalen Symptomen des Morbus Crohn zählen starke Durchfälle, die jedoch –im Gegensatz zur Colitis ulcerosa– meist ohne Blutbeimengungen sind. Zudem treten typischerweise rechtsseitige Unterbauchschmerzen auf. Dies ist bedingt durch die Lokalisation des unteren Dünndarmabschnitts, wo die Entzündung häufig zuerst auftritt. Diese Symptomatik kann dazu führen, dass Morbus Crohn zunächst mit einer Blinddarmentzündung verwechselt wird, die auch häufig zu Schmerzen im Bereich des rechten Unterbauchs führt. In Folge der starken und über längere Zeit bestehenden Durchfälle kommt es zum Untergewicht und zum Teil auch zu Mangelerscheinungen.

Jeder Teil des Darms hat eine wichtige Funktion. Im Dünndarm werden in den einzelnen Abschnitten verschiedene Vitamine und Nährstoffe resorbiert. Wird durch die Entzündung des Darms die Resorption soweit beeinträchtigt, dass sich Mangelerscheinungen ausbilden, spricht man von einem Malabsorptionssyndrom. Davon sind insbesondere die fettlöslichen Vitamine E, D, K und A betroffen. Auch das Cobalamin (Vitamin B12) wird über den Dünndarm, genauer gesagt über das terminale Ileum, das besonders häufig vom Morbus Crohn betroffen ist, aufgenommen. Somit ist auch ein Vitamin-B12-Mangel eine häufige Konsequenz der Schädigung des Dünndarms. Infolge dessen kann sich eine Anämie (Blutarmut) entwickeln.

Desweiteren treten im Zuge einer Erkrankung an Morbus Crohn Fisteln, insbesondere im Analbereich und anorektale Abszesse auf. Nicht selten sind dies die Symptome, die als erstes bemerkt werden.

Was sind Symptome, die außerhalb des Magen-Darm-Traktes auftreten können?

Der Anteil der Morbus-Crohn-Patienten, die neben den entzündlichen Veränderungen des Darms unter weiteren, so genannten extraintestinalen Krankheitssymptomen leiden, beträgt circa 35 Prozent. Der Morbus Crohn ist mit verschiedenen weiteren Erkrankungen assoziiert, die zum Beispiel die Haut, die Augen, die Gelenke oder die Leber bzw. die Gallengänge betreffen können.

Zu den möglichen Hautveränderungen zählen das Erythema nodosum, die Acrodermatitis eneteropathica, das Pyoderma gangraenosum und die Pyostomatitis vegetans. Das Erythema nodosum äußert sich durch schmerzhafte rötliche Knoten, die meist an der Haut des Schienbeins auftreten. Bei der Acrodermatitis enteropathica, die als Folge eines sich entwickelnden Zink-Mangels auftritt, kommt es zu entzündlichen ausschlagartigen Veränderungen im Bereich des Mundes, des Genitalbereichs und der Hände und Füße. Das Pyoderma gangraenosum tritt bei etwa einem Prozent aller Morbus Crohn-Fälle auf und ist auch mit anderen Erkrankungen wie der Colitis ulcerosa oder der reaktiven Arthritis assoziiert. Es ist gekennzeichnet durch schmerzhafte, eitrig-ulceröse Hautveränderungen im Bereich der Streckseiten der Beine. Schmerzhafte eitrige Entzündungsherde im Bereich der Mundschleimhaut bezeichnet man als Pyostomatitis vegetans.

Bei Beteiligung der Augen kann es zur Entzündung der verschiedenen Häute des Auges kommen. Sowohl die oberste Schicht der Lederhaut, die Regenbogenhaut als auch die Aderhaut können entzündlich verändert sein. Man spricht von einer Episkleritis, Iritis oder Uveits.

Kommt es durch die Erkrankung an Morbus Crohn zu entzündlichen Veränderungen der Gelenke, bezeichnet man dies als Arthritis enteropathica. Das klinische Erscheinungsbild kann z.B. dem einer Sakroilitis (Morbus Bechterew) entsprechen, bei der besonders der untere Rücken und einzelne große Gelenke (z.B. Knie oder Hüfte) betroffen sind.

Was ist eine Primär Sklerosierendene Cholangitis?

Eine Leber- und Gallenbeteiligung ist häufiger bei der Colitis ulcerosa, kann aber auch im Zuge eines Morbus Crohn auftreten. Typisch ist ein Leiden an der Primär Sklerosierenden Cholangitis, ein entzündlicher Befall der Gallenwege mit fortschreitendem Umbau der Gallenwege, der zu einem Gallenstau und schließlich zur Leberzirrhose führen kann. Alle diese Veränderungen können einzeln oder kombiniert im Verlauf der Erkrankung auftreten, sind jedoch nicht obligat.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt, um die Diagnose Morbus Crohn zu stellen?

Eine ausführliche Anamnese steht zu Beginn der Diagnosestellung. Die typischen Symptome mit schubweisem Verlauf, Bauchschmerzen (häufig im rechten Unterbauch), unblutigen Durchfällen und Gewichtsverlust legen die Diagnose nahe. Weitere Symptome wie leicht erhöhte Temperaturen und erhöhte Entzündungsparameter in der Blutuntersuchung können den Verdacht verstärken. Zum Ausschluss einer infektiösen Erkrankung kann eine Stuhlkultur durchgeführt werden. Außerdem werden im Stuhl Biomarker wie Calprotectin gemessen. Die endgültige Diagnosesicherung eines Morbus Crohn ist jedoch schwieriger, da es kein Standardverfahren zum Nachweis eines Morbus gibt.

Wichtige Säulen in der Diagnosestellung stellen die bildgebenden Verfahren Ultraschall, Röntgen und MRT dar. Im Ultraschall des Bauchraums lässt sich oftmals eine Verdickung der betroffenen Darmwand darstellen. Auch bereits gebildete Verengungen, Fisteln oder Abszesse können so sichtbar gemacht werden. Zusätzlich können ein Röntgen oder ein MRT nach Sellink durchgeführt werden, um das Befallsmuster des Darms besser beurteilen zu können.

Wichtig ist zudem die Durchführung einer endoskopischen Untersuchung des Darms mit Probenentnahme aus dem entzündlich veränderten Darmabschnitt und anschließendem histologischer Aufarbeitung. Die Entzündung der Darmwand betrifft beim Crohn alle Wandschichten (transmural), was sich durch die Probenentnahme und anschließender Gewebefärbung nachweisen lässt. Besteht der Verdacht auf Beteiligung der Speiseröhre oder des Magens, sollte zusätzlich zur Darmspiegelung auch eine Magenspiegelung durchgeführt werden. Durch die endoskopischen Verfahren lässt sich häufig der für den Morbus Crohn typische diskontinuierliche Befall des Magen-Darm-Trakts nachweisen, bei dem krankhaft veränderte Bereiche und gesunde Darmabschnitte aufeinander folgen.

Wie verläuft die Erkrankung und kann Morbus Crohn geheilt werden?

Bisher gibt es keine Therapie, mit der sich Morbus Crohn heilen lässt. Die Erkrankung verläuft chronisch und häufig in Schüben. Ohne eine adäquate Behandlung kommt es häufig zu Komplikationen und Rückfällen. Mit einer optimalen Therapie kann die Lebenserwartung aber normal sein. Der Verlauf und der Schweregrad der Erkrankung sind individuell verschiedenen. Dies beeinflusst sowohl die Therapie als auch die Prognose der Erkrankung.

Welche therapeutischen Ansätze stehen zur Behandlung des Morbus Crohn zur Verfügung?

Die Therapie richtet sich nach dem Ausprägungsgrad der unterschiedlichen Symptome. Grundsätzlich jedoch sollte eine Nikotinkarenz eingehalten werden. Um einer Mangelernährung entgegen zu wirken, können Vitamine und Spurenelemente wie Zink und Kalzium substituiert werden. Bei Vorliegen einer Unterernährung können auch zusätzlich Kalorien, beispielsweise in Form hochkalorischer Getränke oder in schweren Fällen auch mittels Infusion zugeführt werden.

Im akuten Schub sollte auf Ballaststoffe verzichtet werden, um die Darmpassage nicht zusätzlich zu beschleunigen. Zudem kommt es im Zuge eines Morbus Crohn in 30 Prozent der Fälle zu einer sekundären Laktoseintoleranz. In diesem Fall ist auf eine laktosefreie Diät zu achten.

Da bei Erkrankung an Morbus Crohn auch das Darmkrebsrisiko erhöht ist, werden regelmäßige Darmspiegelungen unbedingt empfohlen.

Neben diesen allgemeinen Maßnahmen stehen gezielte medikamentöse Therapien sowie chirurgische Eingriffe als Optionen zur Verfügung. Die medikamentöse Behandlung steht an erster Stelle. Chirurgische Interventionen bringen keine dauerhafte Heilung und ihre Notwendigkeit sollte gut abgewogen werden. Sie sind indiziert im Falle von Komplikationen, wie z.B. einer Darmperforation. Ist ein komplexer Verlauf der Erkrankung absehbar, sollten operative Ansätze in der Therapieplanung aber auch schon frühzeitig bedacht werden.

Welche Medikamente werden gegen Morbus Crohn angewendet?

Bei Auftreten eines akuten Schubs erfolgt die Gabe von lokalen oder systemischen Glukokortikoiden. Im Falle geringer Entzündungsaktivität reicht die lokale Anwendung, beispielsweise durch einen Budesonid enthaltenen Einlauf. Wenn starke Schübe auftreten, erfolgt die systemische Gabe von Prednisolon.

Auf Patientenwunsch oder bei Kontraindikation für die Anwendung von lokalen Glukokortikoiden kann auch Mesalazin eingesetzt werden, eine Substanz, die ebenfalls die Entzündungsaktivität im Darm senken kann. Die Senkung der Krankheitsaktivität ist im Vergleich zur Anwendung von Budesonid jedoch geringer.

Um langfristig den Bedarf an Glukokortikoiden bei Morbus-Crohn-Patienten zu senken und deren Nebenwirkungen, wie z.B. das Auftreten eines Cushing-Syndroms zu verhindern, werden zur Remissionserhaltung Immunsuppressiva verabreicht. Diese wirken nicht sofort, sondern es muss erst über ein paar Wochen ein Wirkpegel erreicht werden. Zur Dauertherapie kann Azathiporin eingesetzt werden. Kann mit der Gabe von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva keine ausreichende Besserung erreicht werden, steht zur Therapieeskalation noch Infliximab zur Verfügung. Dieser Wirkstoff gehört zur Klasse der monoklonalen Antikörper und richtet sich gegen den Tumornekrosefaktor alpha, der einen wichtiger Mediator der Entzündung des Darms darstellt.

Kommt es zu infektiösen Komplikationen, wie z.B. der Bildung von Abszessen, erfolgt die Gabe von Antibiotika. Um insbesondere Anaerobier, die häufig die Ursache sind, wirksam zu bekämpfen, wird Metronidazol eingesetzt. Die antibiotische Therapie wird je nach Erreger angepasst.

Wann wird eine Operation durchgeführt?

Bei Bildung von Fisteln, Abszessen und Stenosen kann eine operative Sanierung erforderlich werden. Stenosen können beispielsweise durch Ballondilatationen wieder aufgeweitet werden und Fisteln durch Drainagen behandelt werden. Die Entfernung von Teilen des Darms, die sich anders nicht mehr behandeln lassen, kann ebenso notwendig werden. Ziel ist jedoch immer, möglichst darmerhaltend zu operieren. Eine Heilung von Morbus Crohn ist auch durch Entfernung befallener Darmabschnitte nicht möglich. Ziel sowohl der medikamentösen als auch der operativen Therapie ist es daher, das Fortschreiten (Progredienz) der Erkrankung nach Möglichkeit zu verhindern.

Quellen
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