Hämorrhoiden – Welche Behandlung hilft?

Von Marcel Mayer

Was sind Hämorrhoiden?

Es gibt Stellen am Körper, über die aus Scham kaum jemand spricht. Dazu gehört sicher auch das untere Ende unseres Darms: der Mastdarm. In der Schleimhaut des menschlichen Mastdarms befindet sich ein ringförmig angeordnetes, schwammartiges Gefäßpolster, das der Stuhlkontinenz dient. Dieses Polster kann wie ein Schwellkörper an- und abschwellen und wird in der medizinischen Fachsprache als Plexus haemorrhoidalis bezeichnet oder kurz Hämorrhoiden.

Hämorrhoiden können den After feinregulieren und luft- und flüssigkeitsdicht abschließen. Genau genommen hat jeder Mensch über seinem Schließmuskel Hämorrhoiden. Von einem Hämorrhoiden-Leiden spricht man, wenn die Gefäße aus unterschiedlichen Gründen dauerhaft ausleiern und Beschwerden verursachen. Dann kommt es zu knotenförmigen Vergrößerung des Schwellkörpers und die Hämorrhoiden wölben sich vor. Bei Betroffenen treten dann Symptome wie Juckreiz am After oder hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl auf, selten auch Schmerzen. Viele Menschen mit einem Reizdarmsyndrom leiden auch unter Hämorrhoiden. Durch mehr Bewegung und eine gesunde Ernährung können Symptome gebessert werden, in manchen Fällen kann auch ein kleiner chirurgischer Eingriff Abhilfe schaffen. Erfahre in diesem Artikel alles über die Entstehung, Symptome und die Behandlung von Hämorrhoiden. Außerdem findest du wichtige Infos zu Hämorrhoiden während der Schwangerschaft.

Wie häufig sind Hämorrhoiden und wann treten sie auf?

Hämorrhoiden treten gehäuft in der westlichen Welt auf. In den Industrienationen leiden etwa 70 Prozent aller Erwachsenen im Laufe ihres Lebens mindestens einmal an Hämorrhoiden. Weltweit haben etwa vier Prozent der Bevölkerung ein Hämorrhoidalleiden. Mit steigendem Alter treten Hämorrhoiden vermehrt auf. Dabei ist zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr die Zahl der Neuerkrankungen am höchsten. Im Durchschnitt erkranken gehäuft Menschen weißer Hautfarbe von höherem sozioökonomischen Status. Das Geschlecht spielt bezüglich der Erkrankungshäufigkeit keine Rolle.

Was sind Risikofaktoren und Ursachen für das Auftreten von Hämorrhoiden?

In der Wissenschaft werden vielerlei Risikofaktoren für das Auftreten von Hämorrhoiden diskutiert. Eine oft genannte Ursache ist dabei eine genetisch bedingte Bindegewebsschwäche. Zu dieser Theorie gibt es allerdings wissenschaftlich widersprüchliche Ergebnisse. Gleiches gilt in Bezug auf spezielle Ernährungsgewohnheiten wie das Bevorzugen ballaststoffarmer oder –reicher Nahrung. Auch ein gehäuftes Auftreten bei Durchfall oder Verstopfung ist umstritten. Eine vorstellbare Ursache von Hämorrhoiden ist das vermehrte Pressen beim Stuhlgang wie es etwa bei chronischer Verstopfung oder dem Reizdarmsyndrom vom Obstipations-Typ auftritt. Dazu passt auch die einzig wissenschaftlich klar belegbare Ursache für Hämorrhoiden: die Schwangerschaft, bei der der Druck im Bauch der Schwangeren über einen langen Zeitraum erheblich erhöht ist.

Gibt es einen Mechanismus, der das Auftreten von Hämorrhoiden erklärt?

Die in der Wissenschaft gängigste Erklärung für das Entstehen von Hämorrhoiden geht davon aus, dass eine Druckerhöhung im Bauchraum zu einer Schädigung des in der Schleimhaut gelegenen inneren Schließmuskels führt. Durch die Schädigung des Muskels, fällt dieser in den Enddarm vor und schränkt den Abfluss des Gefäßpolsters (Corpus cavernosum recti) ein. Dadurch staut sich Blut in dem Gefäßpolster, es schwillt an und es entsteht das klassische Bild der Hämorrhoiden. Außerdem kann auch eine krankhaft erhöhte Muskelanspannung (Tonus) des Schließmuskels zu einer Abschlussbehinderung der Gefäßschlingen führen.

Gibt es Besonderheiten bei Hämorrhoiden in der Schwangerschaft?

Schwangere Frauen und besonders Frauen nach vaginaler Geburt haben ein erhöhtes Risiko, an Hämorrhoiden zu erkranken. In wissenschaftlichen Studien konnte belegt werden, dass bis zu 35 Prozent aller Schwangeren Hämorrhoiden aufweisen. Gründe sind hormonelle Veränderungen sowie ein erhöhter Druck im Bauch der Mutter, der einerseits zu einem verminderten Abfluss von Blut aus dem Enddarmbereich, und andererseits zu einem erhöhten Risiko für eine Muskelschädigung im Mastdarm (Rektum) führt. Zur Linderung der Beschwerden sollten Schwangere mit Hämorrhoiden den Gehalt an faserreicher Nahrung sowie ihre Flüssigkeitsaufnahme erhöhen. Außerdem ist ein Training der Stuhlganggewohnheiten hilfreich. In schwerwiegenden Fällen können auch lokal wirksame schmerzstillende, antientzündliche oder Steroide enthaltende Salben verwendet werden.

Welche Symptome treten bei einem Hämorrhoidalleiden auf und welche Untersuchungen müssen durchgeführt werden?

Die Symptome des Hämorrhoidalleidens sind eher unspezifisch. Klassischerweise findet sich helles Blut auf dem Stuhl aufgelagert. Typisch ist auch ein Juckreiz aufgrund einer Entzündung um den Anus herum. Weiterhin findet sich gelegentlich ein schleimiger Ausfluss, der nicht selten von Patienten in ihrer Unterwäsche bemerkt wird. Manchmal zeigt sich auch ein Druckgefühl oder das Gefühl einer unvollständigen Darmentleerung.

Untypisch bei „klassischen“ Hämorrhoiden sind dagegen Schmerzen. Diese finden sich erst bei eingeklemmten Hämorrhoiden oder bei solchen, in denen sich ein Blutgerinnsel gebildet hat. Ein Blutgerinnsel im Afterbereich wird medizinisch als Perianalthrombose bezeichnet und unterscheidet sich von Hämorrhoiden auch dadurch, dass diese äußeren Gefäßerweiterungen aus Venen bestehen, in denen leichter Blutgerinnsel entstehen als in Arterien.

Wie werden Hämorrhoiden diagnostiziert?

Wichtig für die Diagnostik von Hämorrhoiden ist vor allem die Untersuchung einerseits unter Ruhebedingungen und andererseits beim Pressen. Nur so kann eine funktionelle Beurteilung stattfinden und das Stadium der Erkrankung festgestellt werden.

Wie bei jeder anderen Diagnosefindung sollte auch beim Verdacht auf Hämorrhoiden mit einer Erfragung der Beschwerden durch den Arzt begonnen werden.

Als nächste Schritte folgen die Inspektion und Palpation, also das Anschauen und Ertasten des Befundes. Dafür sollte der Patient sich entweder auf die linke Körperseite legen (Linksseitenlage) oder sich in der für Untersuchungen am After klassischen sogenannten „Steinschnittlage“ befinden. In der Steinschnittlage liegt der Patient auf dem Rücken während die Beine so auseinandergespreizt sind, dass der Untersucher einen guten Blick auf den Anus hat.

Zuletzt ist auch die Proktoskopie mithilfe eines Endoskopes fester Bestandteil der Diagnosestellung von Hämorrhoiden. Hierbei kann der Arzt vor allem Hämorrhoiden beurteilen, die noch nicht fortgeschritten sind. Auch können so andere Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik ausgeschlossen werden.

Welche verschiedenen Schweregrade gibt es und wie werden diese klassifiziert?

Klassischerweise werden Hämorrhoiden in vier verschiedene Stadien eingeteilt. Mit aufsteigendem Stadium handelt es sich um einen schwerwiegenderen Befund. Wichtig ist diese Unterteilung nicht nur für die diagnostische Beschreibung, sondern vor allem für die Wahl der richtigen Behandlung.

Stadium I: bei der Untersuchung mit dem Proktoskop erkennbare Vergrößerung des Gefäßpolsters, ohne Hervortreten (Vorfall) von Hämorrhoiden
Stadium II:  nach außen Wölben (Vorfall) des vergrößerten Gewebes beim Pressen, Rückzug nach Beendigung des Pressvorgangs
Stadium III: Vorfall des vergrößerten Gewebes ohne bestimmten Reiz, manuelles Zurückschieben der vergrößerten Gefäßschlingen möglich
Stadium IV: Zurückschieben der Hämorrhoiden nicht mehr möglich

a.     aufgrund von Schmerzhaftigkeit

b.     aufgrund von Vernarbung

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem Hämorrhoidalleiden?

Grundsätzlich ist es wichtig zu wissen, dass es für die Behandlung von Hämorrhoiden zahlreiche verschiedene Möglichkeiten gibt. Je nach Stadium und individueller Ausprägung muss mit dem behandelnden Arzt die richtige Therapie abgestimmt werden. Es wird zwischen konservativen und operativen Behandlungsmethoden unterschieden.

Wann müssen Hämorrhoiden operiert werden?

Von außen nicht sichtbare Hämorrhoiden (Grad I) oder solche, die nur während des Pressens beim Stuhlgang zum Vorschein kommen und sich danach von selbst wieder zurückziehen (Stadium II), lassen sich konservativ mit Medikamenten und Verhaltensumstellung oder mit kleineren operativen Eingriffen behandeln.

Von außen sichtbare Gefäßknoten, die sich nach dem Stuhlgang wieder in den Darm zurückschieben lassen (Stadium III) oder solche, bei denen eine manuelle Rückführung nicht mehr möglich ist (Stadium IV), bedürfen hingegen meist einer Operation.

Die subjektiven Probleme müssen nicht unbedingt mit den Einteilungsgraden übereinstimmen. So können manche Betroffene auch z.B. im Stadium IV ohne weitere Einschränkungen leben.

Bei der Entscheidung zusammen mit dem Arzt müssen also unbedingt subjektive und objektive Aspekte des Leidens berücksichtigt werden. Sind die Beschwerden erträglich (meist Stadium I und II) kann man es mit konservativen (nicht-invasiven Behandlung) oder kleinen ambulanten Behandlungen versuchen. In der Regel ist eine Operation erst beim Übergang zum Grad III nötig. Bei Stadium I bis III gibt das subjektive Beschwerdebild des Patienten den Ausschlag für die OP.

Konservative Behandlung von Hämorrhoiden

Ein konservativer Behandlungsversuch ist in jedem Fall möglich, da es keine Umstände gibt, unter denen Hämorrhoiden dringend und notfallmäßig operiert werden müssen. Sobald ein Patient mit einem Hämorrhoidalleiden diagnostiziert wird, ist eine Basistherapie sinnvoll.

Diese sollte folgende Maßnahmen beinhalten:

  • eine Schulung bezüglich der allgemeinen Stuhlganggewohnheiten, insbesondere ein Vermeiden von zu langem und intensivem Pressen beim Stuhlgang
  • genügend Flüssigkeitsaufnahme
  • sportliche Betätigung
  • ballaststoffreiche Ernährung

Medikamente und Salben gegen Hämorrhoiden

Medikamente sind der zweite Aspekt der konservativen Behandlung. Im Vordergrund steht hier die lokale medikamentöse Anwendung. Diese kann in Form von Salben, Cremes, Pasten, Zäpfchen (Suppositorien) oder Tampons erfolgen. In diesen verschiedenen Applikationsformen sind vor allem schmerzlindernde und antientzündliche Wirkstoffe enthalten. Nach momentanem wissenschaftlichen Stand sind diese lokal wirksamen Medikamente allerdings lediglich zur Linderung der Beschwerden geeignet und führen nicht zu einer dauerhaften Heilung.

Etwas anders stellt sich die Situation bezüglich eines in Tablettenform eingenommenen Medikaments, des Diosmins, dar. Diosmin führt laut verschiedener Studien nachweislich dauerhaft zu weniger Schmerzen, Blutungen und Juckreiz.

Schlagen alle konservativen Behandlungsversuche fehl, so muss eine operative Therapie des Hämorrhoidalleidens in Betracht gezogen werden.

Welche Methoden stehen zur Verfügung, wenn eine konservative Behandlung nicht ausreicht?

Zur nicht-konservativen Behandlung stehen verschiedene Behandlungsalternativen in Form von operativen und semi-operativen Verfahren zur Verfügung. Grundsätzlich orientiert sich die Behandlung am jeweiligen Stadium des Hämorrhoidalleidens. Besonders wichtig ist aber, dass jeder Patient mit Beschwerden bereitenden Hämorrhoiden individuell untersucht und mit einer speziell auf seinen Fall abgestimmten Behandlung versorgt wird.

Als semioperative Methoden werden die Sklerosierungsbehandlung und die Gummibandligatur bezeichnet, welche ambulant durchgeführt werden können:

Sklerosierungbehandlung: Hämorrhoiden im Stadium I und II können sklerosiert, also verhärtet werden. Das bedeutet, dass eine ölige Lösung (zum Beispiel Phenolöl) im Abstand von drei bis vier Wochen in drei Sitzungen in die Nähe der zuführenden Blutgefäße der Hämorrhoiden gespritzt wird, um den Blutzufluss zum Gefäßpolster zu drosseln (Verfahren nach Blanchard). Alternativ kann das stärker sklerosierend wirkende Aethoxysklerol in das Geflecht selbst gespritzt werden, so dass dieses im Verlaufe schrumpft (Verfahren nach Bold). Dieses Verfahren wird in Deutschland häufiger eingesetzt. Laut verschiedener Studien ist die Sklerosierungsbehandlung in etwas mehr als 20 Prozent der Fälle nicht erfolgreich.

Gummibandligatur: Befinden sich die Hämorrhoiden im Stadium II oder III, so können diese mit geringer Rate an Nebenwirkungen durch die Gummibandligatur therapiert werden. Hierbei werden mithilfe des Proktoskops vergrößerte Hämorrhoiden durch kleine Gummibänder abgeschnürt. Das abgeschnürte Gefäßgewebe stirbt ab und fällt innerhalb weniger Tage ab.

Wie können Hämorrhoiden operiert werden?

Schreiten die Beschwerden fort und handelt es sich um nicht mehr in den Analkanal schiebbare Hämorrhoiden, so ist eine Operation nötig. Bei der chirurgischen Entfernung von Hämorrhoiden spricht man von einer Hämorrhoidektomie. Klassischerweise stehen folgende Verfahren zur Verfügung, die sich nach dem Namen der Chirurgen orientieren, die diese erfunden haben:

  • Hämorrhoidektomie nach Milligan und Morgan/Ferguson
  • Hämorrhoidektomie nach Parks
  • Staplerhämorrhoidopexie
  • Hämorrhoidalarterienligatur

Hämorrhoidektomie nach Milligan u. Morgan/Ferguson

Bei diesem offenen Standardverfahren nach Milligan/Morgan mit niedriger Komplikationsrate wird der Hämorrhoidalknoten mit einer Klemme gefasst und dann mithilfe einer Schere oder einem Skalpell freipräpariert. Danach wird er vom inneren Schließmuskel befreit, so dass der Muskel geschont werden kann. Daraufhin wird das arterielle Gefäß mit Fäden abgebunden und zusammen mit der Haut, dem Anoderm, entfernt. Die Heilung erfolgt sekundär, das heißt ohne chirurgischen Verschluss der Wunde, so dass das Restblut ungestört aus der Wunde abfließen kann. Bei der Modifikation dieses Verfahrens nach Ferguson wird die Wunde durch eine Naht verschlossen. Die Rate an gerissenen Wundverschlüssen ist dabei recht hoch, das Operationsergebnis dadurch aber weitestgehend unbeeinflusst. In verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen wurden Komplikationsraten und Langzeitergebnisse beider Operationsverfahren miteinander verglichen, ohne dass entscheidende Unterschiede festgestellt werden konnten.

Hämorrhoidalarterienligatur nach Parks

Diese als geschlossen bezeichnete Operationsmethode ähnelt prinzipiell dem zuerst beschriebenen Verfahren. Anders als bei diesem wird hier das Hämorrhoidalgefäß allerdings ohne eine Freipräparation mithilfe von chirurgischen Nähten durch die Haut (Anoderm) abgebunden, diese dann eingeschnitten, das Hämorrhoidalgewebe entfernt, und die Haut wieder mit Fadenmaterial verschlossen. Bei dieser Methode handelt es sich um eine schonendere Operation allerdings mit erhöhter Komplikationsrate (bis zu 20 Prozent) aufgrund der geschlossenen Vorgehensweise.

Staplerhämorrhoidopexie

Die Staplerhämorrhoidopexie nach Longo ist ein relativ neues und gleichzeitig technisch anspruchsvolles Verfahren in der Behandlung des Hämorrhoidalleidens. Wichtig bei dieser Methode ist vor allem, dass die Hämorrhoiden noch reponibel, also in den Analkanal verschiebbar, sein müssen, um ein befriedigendes Operationsergebnis zu erhalten. Das bedeutet, dass das Verfahren vor allem zur Behandlung ringförmiger Hämorrhoiden dritten Grades geeignet ist. Mithilfe des Staplers, einem medizinischen „Ausschneide“- und Klammergerät, wird ein Teil der analen Schleimhaut kreisförmig entfernt und die entstehenden Schleimhautenden durch Klammern miteinander verbunden. Das führt dazu, dass die rektale Schleimhaut gestrafft wird (umgangssprachlich wird das Verfahren auch „Anallifting“ genannt) und die Resthämorrhoiden im Analkanal fixiert werden. Laut verschiedener Studien hat das Verfahren im Vergleich zu den konventionellen Methoden deutliche Vorteile bezüglich OP-Dauer, Krankenhausaufenthalt und postoperativer Schmerzen. Die Komplikationsrate entspricht der konventioneller Verfahren, während nach Behandlung mit Staplerhämorrhoidopexie deutlich häufiger erneut Hämorrhoiden auftreten.

Hämorrhoidalarterienligatur

Im Rahmen dieses Verfahrens werden die Hämorrhoiden wiederum mithilfe eines speziellen Proktoskops durch Nahtmaterial verschlossen, so dass der Blutfluss in das Gefäßgeflecht erlischt. Überprüft wird der Erfolg der Therapie durch den Dopplerultraschall, der einen eventuell verbliebenen Restfluss abbilden kann. Die Behandlung kann ambulant und ohne Narkose durchgeführt werden, ist komplikationsarm und in Studien mit einer Erfolgsrate von über 90 Prozent beschrieben. Allerdings liegen bisher keine Langzeitergebnisse zum Erfolg der Operation vor.

Quellen
Wienert V , Mlitz H, Raulf F (2008) Handbuch Hämorrhoidalleiden. UNI-MED, Bremen
Brühl W, Wienert V, Herold A (2011) Aktuelle Proktologie, 4. Aufl. UNI-MED, Bremen
Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975;62:542–52. Online abgerufen am 08.04.2016 unter http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.1800620710/epdf
Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994;81:946–54.
Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Daraï E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum. 2002;45(5):650–5;
Abramowitz L, Batallan A. Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31(6):546–9
Staroselsky, A., Nava-Ocampo, A.A., Vohra, S. and Koren, G., 2008. Hemorrhoids in pregnancy. Canadian family physician, 54(2), pp.189-190. Online abgerufen am 08.04.2016 unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278306/pdf/0540189.pdf
Alonso-Coello, P., Mills, E.D., Heels-Ansdell, D., López-Yarto, M., Zhou, Q., Johanson, J.F. and Guyatt, G., 2006. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. The American journal of gastroenterology, 101(1), pp.181-188. Online abgerufen am 08.04.2016 unter http://www.nature.com/doifinder/10.1111/j.1572-0241.2005.00359.x
Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen IB et al (1982) High-fiber diet redu­ces bleeding and pain in patients with haemorrhoids. Dis Colon Rec­tum 25:454–456
Cospite M. Double-blind, Placebo controlled evaluation of clinical activity and safety of Dafl on 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology 1994;45:566–73
Jiang Z-M, Cao J-D. Th e impact of micronized purifi ed fl avonoid fraction on the treatment of acute haemorrhoidal episodes. Curr Med Res Opin 2006;22:1141–7.
Wolf JS, Munoz JJ, Rozin JD: Survey of hemorrhoidectomy practices: open versus closed techniques. Dis. Colon Rectum 22 (1979) 536-538;
Guenin MO, Rosenthal R, Kern B et al.: Ferguson hemorrhoidectomy: long term results and patient satisfaction after Ferguson hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum 48 (2005) 1523-1527.
Herolt A., Joos A., Bussen D.: Operationen beim Hämorrhoidalleiden. Chirurg 2012: 1044
Lan P, Wu X, Zhou X et al.: The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a systemic review and meta-analysis of ten randomized control trials. Int. J. Colorectal. Dis 21 (2006) 172-178
Nisar PJ, Acheson AG, Neal KR et al.: Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy: Systematic review of randomized controlled trials. Dis. Colon Rectum 47 (2004) 1837-1845
Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K et al.: A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch. Surg. 137 (2002) 1395-1406
Arnold, S., Antonietti, E., Rollinger, G. and Scheyer, M., 2002. Dopplersonographisch unterstützte Hämorrhoidenarterienligatur Eine neue Therapie bei symptomatischen Hämorrhoiden. Der Chirurg, 73(3), pp.269-273. Online abgerufen am 08.04.2016 http://link.springer.com/article/10.1007/s00104-001-0377-1
Jongen, J. and Peleikis, H.G., 2006. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: an alternative to hemorrhoidectomy. Diseases of the colon & rectum, 49(7), pp.1082-1083.

 

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