Dünndarmfehlbesiedlung bei Reizdarm (SIBO)

Eine Dünndarmfehlbesiedlung, auch SIBO (Small intestinal bacterial overgrowth) genannt, bezeichnet die Besiedlung (Kolonisierung) des Dünndarmes mit Bakterien, die dort eigentlich nicht ansässig sind. Meistens handelt es sich dabei um Bakterienstämme, die normalerweise nur den Dickdarm besiedeln. Typische Symptome einer Dünndarmfehlbesiedlung sind Durchfälle und ein geblähter Bauch, was mit Schmerzen verbunden sein kann. Vielfach diskutiert wird der Zusammenhang zwischen dem Reizdarmsyndrom und der Dünndarmfehlbesiedlung. Hier wird die Fehlbesiedlung des Dünndarms als eine Ursache des Reizdarms diskutiert. Dieser Artikel geht auf die Ursachen, die Symptome und die Behandlung der Dünndarmfehlbesiedlung unter Berücksichtigung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse ein.

Wie ist der Dünndarm aufgebaut?

Ähnlich wie auf der äußeren Haut, leben auch auf der Darmschleimhaut natürlicherweise Bakterien im engen Austausch (Symbiose) mit dem Körper. Man spricht hierbei auch von der Darmflora oder auch dem Mikrobiom des Darms. Je nach Darmabschnitt unterscheiden sich die dort ansässigen Bakterien in ihrer Art und Anzahl. Bei der Dünndarmfehlbesiedlung liegt eine Störung des Dünndarm-Mikrobioms vor.

Der Dünndarm des Menschen ist in drei Abschnitte aufgeteilt und je nach Muskelanspannung etwa drei bis sechs Meter lang. Im Dünndarm findet die Spaltung und Aufnahme von Nährstoffen statt. Im gesunden Zustand ist der Dünndarm, besonders der Bereich des Zwölffingerdarms, sehr bakterienarm im Vergleich zum Dickdarm. Besonders Milchsäurebakterien sind dort in einer Konzentration von weniger als 103 (10.000) pro Milliliter angesiedelt. Dies erscheint auf den ersten Blick nicht wenig, doch im Vergleich zum Dickdarm, der bis zu 1012 (1.000.000.000.000) Bakterien beheimatet, sind die Mengen im oberen Dünndarm gering. Je näher der Dünndarm an den Dickdarm reicht, desto mehr Bakterien sind dort angesiedelt. Eine deutliche anatomische Grenze zwischen bakterienarm und bakterienreich bildet die Klappe zwischen Dünn- und Dickdarm, die sich in der Nähe des Blinddarms befindet. Diese Klappe wird Bauhin-Klappe (lat. Ileozökalklappe) genannt (siehe Abbildung).

Bei einer Dünndarmfehlbesiedlung können sich Bakterien, die meistens aus dem Dickdarm stammen, im Dünndarm ansiedeln und die normale Dünndarmflora verdrängen.

Ab wann spricht man von einer Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO)?

bakterielle_darmbesiedlungVon einer SIBO spricht man definitionsgemäß, wenn sich 105 bis 106 Bakterien pro Milliter im Dünnndarmschleim befinden. Normal sind 103 Bakterien pro Milliliter oder weniger. Da die Bakterien des Dickdarmes Nahrung vergären (fermentieren), bildet sich bei einer Dünndarmfehlbesiedlung Gas, das für den typischen Blähbauch verantwortlich ist. Kleine Gasmengen können durch die Darmwand ins Blut aufgenommen (resorbiert) und dann abgeatmet werden. Da der Dünndarm bei einer Fehlbesiedlung auf eine solche Gasmenge nicht eingestellt ist, kann es nicht vollständig zurück ins Blut transportiert werden. Auch kann es nicht einfach als Wind (Flatus) entweichen, wie es bei Dickdarmgasen der Fall ist. Als Folge der Gasproduktion dehnt sich die Wand des Dünndarms. Dadurch entstehen die charakteristischen Schmerzen, die oft mit einer Dünndarmfehlbesiedlung einhergehen.

Wie schützt sich der Darm natürlicherweise vor einer Überbesiedlung (SIBO)?

Ein gesunder Dünndarm wird von körpereigenen Mechanismen vor einer Über- oder Fehlbesiedlung mit Bakterien geschützt. Dabei macht sich der Körper mehrere Mechanismen zu Nutze. Die Magensäure schützt vor der Ansiedlung schädlicher Bakterien genauso wie die stetige Bewegung (Peristaltik) des Darms. In wellenförmigen Bewegungen transportiert der Darm den Nahrungsbrei durch den Dünn- in den Dickdarm. Am Übergang in den Dickdarm schützt außerdem eine Art Klappe den Dünndarm vor einem Rückfluss (Bauhin-Klappe). Ebenso schützen die Enzyme aus der Bauchspeicheldrüse und das angeborene Immunsystem des Dünndarms gegen SIBO. Im Dünndarm befinden sich außerdem bestimme Zellen in der Schleimhaut, die gezielt antibakterielle Stoffe produzieren. Hierzu gehören die sogenannten Paneth-Zellen. Mit den produzierten antibiotischen Stoffen (z.B. Defensinen) wird die Dünndarmflora normalerweise kontrolliert und vor einer Übersiedlung geschützt.

Welche typischen Symptome macht eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Neben den bereits beschriebenen Symptomen des Blähbauches durch Gasproduktion und damit verbundene Schmerzen, gibt es weitere Symptome, die bei einer Dünndarmfehlbesiedlung auftreten. Während der Fermentation der Kohlenhydrate durch die Bakterien, werden kurzkettige Fettsäuren produziert, die für eine Sekretion von Elektrolyten und Wasser verantwortlich sind und so Durchfall verursachen können. Sehr häufig stellen sich Betroffene mit diesen bisher genannten Symptomen bei Ärzten vor, weshalb in vielen Fällen die Symptome der Fehlbesiedlung den Symptomen des Reizdarmsyndroms sehr ähnlich sind. Der Zusammenhang zwischen Reizdarm und Fehlbesiedlung wird in einem weiteren Abschnitt in diesem Artikel beschrieben.

In einigen Fällen treten weitere Symptome auf: eine Spaltung (Dekonjugation) von Gallensalzen kann zu Fettstühlen führen, Gewichtsverlust und einem Mangel der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K. Die fälschlicherweise im Dünndarm angesiedelten Bakterien verbrauchen außerdem Vitamin B12, was zu einer Blutarmut führen und im schweren Mangelzustand auch neurologische Symptome hervorrufen kann. Eine Zerstörung des Bürstensaumes der Dünndarmzellen sorgt für eine verminderte Verstoffwechslung von Kohlenhydraten und Proteinen, was aber eher selten bei einer Dünndarmfehlbesiedlung vorkommt.

Was sind die Ursachen von SIBO?

Eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms kann viele verschiedene Ursachen haben.: Dazu zählen folgende Hauptfaktoren:

  • verminderte oder gestörte Beweglichkeit (Motilität) des Darms
  • anatomische Veränderungen des Magen-Darm-Trakts (zum Beispiel durch Divertikel, eine Magen- oder Darmoperation)
  • verminderte Magensäureproduktion
  • erhöhtes Alter. Es ist nicht immer einfach, einen bestimmten Faktor als Ursache verantwortlich machen zu können, wie zum Beispiel Diabetes oder eine Magenentfernung

Oft spielen mehrere Faktoren bei der Entstehung einer Fehlbesiedlung eine Rolle. Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) zum Beispiel geht mit einer verminderten Darmbeweglichkeit und einer verminderten Produktion der Enzyme der Bauchspeicheldrüse einher. Übergewicht ist mit einer veränderten Darmflora und verminderter Darmbeweglichkeit assoziiert. Folgende Tabelle zeigt eine Übersicht über die Erkrankungen und Faktoren, die eine Dünndarmfehlbesiedlung hervorrufen können.

Krankheitsverursachender Mechanismus Erkrankung
Anatomisch
  • Blindsacksyndrom
  • Dünndarmdivertikulose
  • Dünndarmstrikturen (Crohn, Bestrahlungsfolgen, Chronisch Isschämische Entzündung)
  • interenterische Fistel
  • Kurzdarmsyndrom
  • Entfernung (Resektion) der Ileozäkalklappe
Verminderte Darmbeweglichkeit(Hypomotilität)
  • Diabetes mellitus
  • Sklerodermie
  • Amyloidose
  • Paraneoplastisches Syndrom
  • viscerale Myopathie (oder Neuropathie)
  • idiopathische intestinale Pseudo-obstruktion
  • Hypomotilität durch Medikamente
  • Chagas Krankheit
Reduzierte Säuresekretion
  • atrophische Gastritis
  • Vagotomie
  • Subtotale/Totale Magenentfernung
  • Magenbypass
  • chronische Einnahme von Magensäurehemmern (Protonenpumpeninhibitoren)
Verschiedene
  • Reizdarmsyndrom
  • höheres Alter
  • chronische Pankreatitis
  • Leberzirrhose mit portalem Hochdruck
  • nichtalkoholische Fettleber
  • 
Nierenerkrankung im Endstadium
  • Übergewicht
  • Immunschwäche
  • Zöliakie
  • rheumatoide Arthritis
  • zystische Fibrose

Gerade bei Patienten, bei denen keine offensichtliche Ursache (wie zum Beispiel eine Operation) ausfindig gemacht werden konnte, kann ein Test auf eine Dünndarmfehlbesiedlung gemacht werden.

Wie kann eine Dünndarmfehlbesiedlung nachgewiesen werden?

Der sogenannte Goldstandard für die Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung ist der direkte Nachweis von Bakterien aus dem Dünndarmschleim. Für dieses Verfahren muss allerdings eine Dünndarmspiegelung durchgeführt werden, was ein invasives und teures Verfahren darstellt. Es werden jedoch die anaerobe Bakterien nicht erfasst und der kulturelle Nachweis kann auch die Anzahl nicht korrekt quantifizieren. Des Weiteren wird nur der obere Teil des Dünndarms erfasst und auch nur Proben von wenigen Stellen entnommen. Manchmal beschränken sich die Bakterienkolonien der Fehlbesiedlung nur auf eine bestimmte Stellen der Darmwand und werden durch die Proben der Darmspieglung nicht erfasst. Auch könnte die Probe durch Bakterien aus dem Mund/Rachenraum verfälscht werden. Insgesamt ist die Dünndarmspiegelung für einen einfachen Nachweis nicht praktikabel und nicht als Untersuchung der ersten Wahl zu empfehlen. Deshalb bedient man sich einfacherer, nicht invasiver Tests, die dennoch in vielen Fällen eine Aussage zulassen.

Viele Ärzte verwenden den einfacher durchzuführenden Atemtest, der von Patienten im Vergleich zur Dünndarmspiegelung meistens als angenehmer empfunden wird. Der Glukose- und Laktulose- (nicht Laktose!) Atemtest, wird im nächsten Abschnitt genauer erklärt.

Mehr Informationen

Exkurs genetische Untersuchung

 

Eine genauere Nachweismethode der SIBO würde die genetische Auswertung der Bakterien aus dem Dünndarmschleim darstellen, was allerdings nur für klinische Studien angewandt wird und nicht Bestandteil der gegenwärtigen Untersuchungstechniken in der Regelversorgung darstellt. Auch hier gibt es die gleichen Schwierigkeiten wie bei dem zuvor genannten Verfahren.

Wie wird ein Atemtest bei Dünndarmfehlbesiedlung richtig durchgeführt?

Die Funktionsweise des Atemtests basiert darauf, dass Wasserstoff in der Ausatemluft gemessen wird. Wasserstoff wird von den Bakterien im Darm produziert und anschließend teilweise in den Blutkreislauf aufgenommen. Je nach dem zu welchem Zeitpunkt nach Aufnahme einer glukosehaltigen Lösung und in welcher Konzentration er produziert wird, kann man eine Aussage auf eine Dünndarmfehlbesiedlung treffen.

Zur Vorbereitung auf den Test sollten zwölf Stunden vorher keine Kohlenhydrate mehr zu sich genommen werden, genauso wie Zigarettenrauchen, Kaugummikauen oder körperliche Aktivität zwei Stunden vor der Testung nicht mehr stattfinden sollten. Eine vorherige Testung auf Methan in der Ausatemluft ist hilfreich, um falsch negative Resultate zu vermeiden, da es Bakterien gibt, die Wasserstoff in Methan umwandeln und so das eigentlich Ergebnis verfälschen würden.

Der Test wird entweder mit Glukose oder Laktulose durchgeführt. Während Glukose in der Regel bereits im oberen Teil des Dünndarms vollständig aufgenommen wird, kann man Wasserstoff in der Ausatemluft nur bei einer Fehlbesiedlung des oberen Teils des Dünndarms messen. Ein verfälschtes Ergebnis kann auftreten, wenn die Passagezeit der Nahrung extrem kurz ist, sodass die zuckerhaltige Flüssigkeit regulär im Dickdarm von den dort ansässigen Bakterien verstoffwechselt wird. Ein Test mit Laktulose kann auch eine Fehlbesiedlung in weiter hinten (distal) gelegenen Dünndarmabschnitten aufzeigen. Wenn ein Anstieg von Wasserstoff in der Ausatemluft vor 90 Minuten messbar ist, ist dies ein starker Hinweis auf eine Fehlbesiedlung.

Laktulose wird natürlicherweise nicht aufgenommen und erst im Dickdarm von Bakterien verstoffwechselt. Deshalb ist der Atemtest mit Laktulose auch ein Indikator für die Passagezeit der Nahrung im Darm.

Wie wird SIBO behandelt?

Viele Betroffene mit Reizdarm wünschen eine Untersuchung auf eine Dünndarmfehlbesiedlung, allerdings sind auch bei positivem Nachweis die therapeutischen Möglichkeiten beschränkt. Zunächst sollte bei einer definierten Ursache (zum Beispiel eine Aussackung/Divertikel) eine gezielte Therapie eingeleitet werden. Auch bei festgestellten Mangelzuständen von Vitaminen sollte kurzzeitig eine Vitaminersatztherapie durchgeführt werden. Dieser Artikel legt den Schwerpunkt auf die Therapie der Dünndarmfehlbesiedlung (Small intestinal bacterial overgrowth) beim Reizdarmsyndrom. Grundsätzlich helfen auch bei SIBO die Therapieratschläge der Reizdarm-Therapie und sollten deshalb im Vordergrund der Therapie stehen.

Welche Medikamente helfen gegen eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Eine Möglichkeit der medikamentösen Therapie stellen Antibiotika dar. Neuere Studien haben dabei insbesondere die Wirkung von Rifaximin untersucht, einem Antibiotikum, das ausschließlich im Darm wirksam ist und nicht vom Körper aufgenommen wird.

In einigen wissenschaftlichen Untersuchungen war ein positiver (=krankhafter) Atemtest Voraussetzung für die Behandlung mit Rifaximin. Für eine Behandlung ist aber ein positiver Atemtest nicht zwingend notwendig, wenn eindeutige Symptome vorliegen. In Studien konnte gezeigt werden, dass ein großer Teil der Patienten in den ersten Wochen nach der Einnahme eine Symptomverbesserung verzeichnen konnten. Die Wirksamkeit von Rifaximin lag dabei signifikant über der Einnahme eines nichtwirksamen Placebo-Präparates.

Probiotika wirken sich günstig auf die Bakterienverhältnisse aus und können deshalb ebenfalls eingenommen werden, weshalb sie auch als Reizdarm-Medikamente aufgeführt werden. Die Art des Probiotikums ist individuell abzustimmen.

Neue Studien konnten zeigen, dass pflanzliche Präparate eine ebenso gute Wirksamkeit wie Rifaximin haben. Verwendet wurden bei diesen Studien Pfefferminzöl Präparate, Allicin, Neemöl, Sauerdornbitter (Berberine), Oregano und Wermut.

Hilft eine Stuhltransplantation gegen die Dünndarmfehlbesiedlung?

Eine Stuhltransplantation (Fecal Microbiota Transplantation, FMT) bei SIBO wird derzeit in ersten Studien erprobt, bislang gibt es aber noch keine ausreichenden Belege, dass die Stuhltransplantation bei einer Fehlbesiedlung wirksam ist. Ausschließlich bei einer schweren Infektion mit dem Bakterium Clostridium difficile gibt es derzeit eine Empfehlung für die Stuhltransplantation. Deshalb sollten Betroffene mit Reizdarm und Dünndarmfehlbesiedlung derzeit von dieser Therapieform absehen. Stuhltransplantationen gehen zum Teil mit starken Nebenwirkungen einher. Außerdem sind auch die Langzeitfolgen der Transplantation noch nicht bekannt.

Eine Studie des amerikanischen Arztes Dr. Pimentel konnte zeigen, dass eine Elementar-Diät den Atemtest und die Symptome der Dünndarmfehlbesiedlung signifikant verbessern konnte. Dazu wird eine Flüssigkeit mit leicht verdaulichen Nährstoffen getrunken, die im oberen Drittel des Dünndarms resorbiert werden. Letztlich handelt es sich bei der Elementar-Diät um eine noch restriktivere Form der low-FODMAP-Diät. Gemäß der Annahme, dass eine Fehlbesiedlung sich von distal (also vom unteren Dünndarm) nach oral (näher am Magen gelegen) ausbreitet, bekommen die Bakterien der unteren Dünndarmabschnitte keine Nährstoffe mehr und können sich nicht vermehren.

Bislang wurden die Ergebnisse dieser Studie nicht in offizielle Empfehlungen aufgenommen, weshalb ein Ratschlag zur Durchführung dieser Diät nicht erteilt werden kann.

Eine Therapie sollte unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden. Die Diät ist sehr restriktiv, dass schon mittelfristig gesundheitliche Gefahren wie eine Fehl- und Mangelernährung resultieren können. Die Wissenschaftlerin Dr. Siebeker schlägt eine alternative Zusammensetzung vor, die man selber zusammenstellen kann. Weder die Verträglichkeit noch die Wirksamkeit wurde in einer klinischen Studie getestet, weshalb von einem Therapieversuch dieser Art eher abzuraten ist.

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Zusammensetzung einer Elementardiät nach Siebeker

Proteine (als Pulver, etwa 40-55 Gramm pro Tag)

Kohlenhydrate (Traubenzucker )

Fett (MCT, Kokosfett, Olivenöl)

Vitamine und Mineralstoffe

Salz

 

Haben Reizdarm Betroffene häufig eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Häufige Ursache einer Fehlbesiedlung bei Reizdarm ist die veränderte Beweglichkeit des Darmes, wie es bei Reizdarm oft der Fall ist. Auch beim Reizdarmsyndrom vom postinfektiösen Typ kann eine Fehlbesiedlung vermehrt auftreten. Eine Dünndarmfehlbesiedlung tritt häufiger beim Reizdarm Typ mit Durchfällen (IBS-D) auf. Eine systematische Auswertung zahlreicher Studien zeigt, dass bei durchschnittlich 54 Prozent aller Betroffenen mit Reizdarm-Symptomen ein positiver Atemtest vorliegt. Bei den Studien hängt das Ergebnis aber maßgeblich davon ab, wo der Schwellenwert für einen positiven Atemtest gesetzt wird und ist deshalb nicht genau. Bei Reizdarm-Symptomen wie Blähbauch, Blähungen, Schmerzen und Durchfall kann auch nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit aufgrund dieser Symptome eine bakterielle Fehlbesiedlung vorliegt.

Deshalb kann ein (richtig durchgeführter) Atemtest keine ganz genaue Aussage treffen, sondern nur einen Anhaltspunkt darstellen. Die Einnahme von Rifaximin ist deshalb gut abzuwägen und stellt nur eine der letzten Therapieoption dar, wenn andere Reizdarm-Therapien keinen Erfolg gebracht haben.

Quellen
Abbildung:  Autor: Orem . File is licensed under the Creative Commons Attribution-Share Alike 2.5 Generic2.0 Generic and 1.0 Generic license. Changes were made. Online: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/6a/Tractus_intestinalis_intestinum_crassum.svg/2000px-Tractus_intestinalis_intestinum_crassum.svg.png 
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